I. CONCEPTO
Con el término infección urinaria (IU) se define a una serie de procesos que afectan el aparato urinario y que tienen como común denominador la presencia de microorganismos en la orina, generalmente bacterias en una proporción determinada.
II. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Bacteriuria asintomática: Se considera que la bacteriuria es significativa cuando se detectan más de 100.000 UFC/ml en al menos dos cultivos. Cuando esto ocurre en un paciente sin sintomatología urinaria hablamos de bacteriuria asintomática.
Es más frecuente en las edades extremas de la vida. En el ámbito ambulatorio se puede detectar hasta en un 6% de los varones y en un 18% de las mujeres. El porcentaje es mayor en personas encamadas, donde puede llegar a ser hasta de un 23%. La bacteriuria es normalmente bien tolerada en el adulto y en el anciano. No obstante, conviene que sea estudiada en los niños por la posibilidad de que pueda haber complicaciones debido a la existencia de alteraciones orgánicas. En mujeres gestantes la bacteriuria asintomática debe ser tratada.
Cistitis aguda bacteriana: Se caracteriza por la existencia de bacteriuria (entre 100 y 100.000 UFC/ml) y síntomas urinarios, que son súbitos e intensos, principalmente disuria, poliquiuria y urgencia miccional. La frecuencia a lo largo de un año llega a ser hasta 25% en las mujeres. Es frecuente la aparición de hematuria (sangre en la orina). Raramente se acompaña de fiebre. En los niños puede manifestarse como enuresis (mojar la cama en las noches). El germen más habitualmente involucrado en la cistitis es la E. coli.
III. DIAGNÓSTICO
La cifra de microorganismos presentes en la orina que indica la existencia de una infección urinaria ha evolucionado desde los criterios de Kass, que la situó en 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC), a los criterios más modernos de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, que los sitúa en 100 UFC en caso de cistitis simple o recurrente; 1.000 UFC en caso de clínica de pielonefritis, o 100 UFC como cifra mínima para considerar significativa una bacteriuria asintomática, una IU complicado o una IU en pacientes portadores de sonda o catéteres.
En condiciones normales, la orina es estéril y con los siguientes métodos podemos buscar gérmenes:
- Tiras reactivas: Es recomendable su uso como aproximación diagnóstica. Se analizan la presencia de esterasa leucocitaria (enzima de los glóbulos blancos) y nitritos (desecho de las bacterias).
- Análisis microscópico del sedimento urinario: Se considera que existen bacterias cuando se encuentran más de 10 leucocitos por campo o tinción de Gram positiva.
- Cultivo: permite cuantificar el número de colonias bacterianas por mililitro de orina. Con más de 100,000 unidades se corrobora el diagnóstico. Menos de dicha cantidad pone en duda la ese dictamen. Además permite valorar el antibiótico idóneo con base al germen aislado.
IV. TRATAMIENTO.
Para el manejo es útil clasificar las infecciones en complicadas y no complicadas. Es importante tomar en cuenta que la sensibilidad y resistencia bacteriana a los diferentes antibióticos presentan importante variabilidad geográfica. Por ese motivo las recomendaciones de tratamiento pueden cambiar de un lugar a otro.
Infección no complicada
Cistitis aguda: el tratamiento de un episodio aislado de cistitis puede hacerse sin practicar el urocultivo. Sin embargo debe tenerse en cuenta que más del 50% de las cepas de E. coli son resistentes a las sulfas, ampicilina y cefalosporinas. El manejo puede hacerse con fosfomicina, quinolonas o nitrofurantoína. Cuando el funcionamiento renal es menor del 50% no se recomienda este último antibiótico. Cuando la evolución es favorable se comprueba una remisión de los síntomas a las 72 horas.
Bacteriuria asintomática: debe tratarse en caso de ser un paciente mencionado en los factores de riesgo.
Infección complicada
Los factores de riesgo para complicación de infección de vías urinarias son:
- Niñas menores de 5 años, se debe descartar malformación urinaria.
- Mujeres embarazadas, favorecen el parto antes de término.
- Pacientes con diabetes, daño renal o con deficiencia del sistema inmunológico, tienen menos respuesta a los antibióticos.
- Antecedente de infección recurrente, predispone a bacterias más resistentes a antibióticos.
- Síntomas por más de 7 días, también asociado a bacterias más resistentes.
En estos casos es necesario que el antibiótico se mantenga durante 7-10 días, puesto que las pautas cortas se asocian a un elevado índice de recidivas.
Pielonefritis aguda: es vital la administración de antibiótico de eficacia comprobada y durante el tiempo necesario con base al germen aislado en el cultivo de orina. Es esencial la realización de cultivos con antibiograma y, si existe un sustrato anatómico favorecedor de la infección, debe considerarse prioritaria su resolución.
Para numerosos autores, existen argumentos definitivos a favor de hospitalizar a los pacientes con pielonefritis aguda. Dentro de las razones para preferir el internamiento en estos casos están las siguientes:
- Un grupo de estos pacientes tiene íleo, náuseas y vómitos, que impiden tolerar la medicación oral.
- La terapéutica inicial preferentemente ha de ser intravenosa para asegurar niveles altos de antibióticos en el suero y los tejidos.
- Las dos circunstancias anteriores hacen necesaria la colocación de una vía venosa y la administración de líquidos intravenosos.
- Se requieren cultivos de orina y sangre obtenidos adecuadamente.
En caso de recaída en el período inmediato posterior a la finalización del tratamiento o falta de respuesta clínica desde el principio, deben considerarse tres posibilidades diagnosticas:
- El antibiótico no ha sido el adecuado o era necesario más de uno.
- No se han alcanzado concentraciones suficientes en el sitio donde se encuentran las bacterias por inaccesibilidad (barrera anatómica, especialmente obstrucción o cálculo).
- El antibiótico no se ha utilizado durante un período suficientemente prolongado.
En cualquiera de estos casos, y a la vista del nuevo antibiograma, se debe tratar nuevamente, por un período de 6 semanas y en dosis suficientes. De todos modos, en la mayoría de los casos, el porcentaje de recaídas no sobrepasa el 10-15%, y el fallo primario del tratamiento suele cifrarse en menos del 3% de los casos.
En caso en casos de inflamacion renal extensa por infecciones recurrentes, está indicado el uso de antibióticos preventivos.
